ESCRS araştırma verilerine göre 2016’dan itibaren 2021’e kadar premium göz içi lens tercihleri yüzde 7’den yüzde 11’e çıktı. Premium GİL pazarı her geçen gün büyüyor ve 2027’ye kadar gelir bazında yüzde 42’den yüzde 48’e kadar yükselmesi bekleniyor.
Premium lens cerrahisi dosyamız kapsamında; katarakt cerrahisinde son dönemde en çok tercih edilen premium göz içi lenslerin uygulamaları, püf noktaları, hasta memnuniyeti ve süreçlerine ilişkin önemli bilgileri Ophthalmology Life okuyucularımızla paylaşıyoruz.
PREMİUM LENS CERRAHİSİNDE BAŞARILI OLMANIN KRİTERLERİ
Dr. Bekir Sıtkı Aslan, premium göz cerrahisinde başarılı olmanın kriterlerini püf noktalarıyla anlattı.
PREMİUM LENS CERRAHİSİ ARTIK DAHA ÇOK TALEP EDİLİYOR. İYİ BİR KATARAKT CERRAHİSİ İÇİN PREMİUM LENSLER ELİMİZDE ÇOK ÖNEMLİ BİR ARAÇ AMA BU ARACI BELİRLİ KURALLAR İÇERİSİNDE KULLANMAK BAŞARILI SONUÇLAR İÇİN ZORUNLUDUR.
DR. BEKİR SITKI ASLAN
Premium lens cerrahisinde başarılı olmak için gerekli birçok faktör var. Bunlardan ilki, premium lensleri doğru tanımlamamız, optik özelliklerini biliyor olmamızdır. Premium lensler ya uzak ya da yakın için katkı sağlıyor, gözdeki aberasyonları düzeltiyor veya hepsini birden yapabiliyor. Her lensin farklı özellikleri var.
Premium lensler için şu ana kadar dünyada standart bir tanımlama yoktur ancak asferik lensler, torik lensler, çok odaklı göz içi lensleri, genişletilmiş odak derinliği olan lensler ve akamodasyon yapan lenslerin premium lensler grubunda yer aldığını biliyoruz. Premium lens uygulamalarında disfotopsi, ışık algı bozuklukları, uzak, ara ve yakın mesafe görüş yetersizliği gibi birçok sorun ortaya çıkabilir. Bu problemleri yaşamamak için doğru değerlendirme yapmak gerekir.
Öncelikle hasta seçiminde birçok kriter var. Hastalarımızın kişilik özellikleri, mesleği, günlük alışkanlıkları hangi lensi kullanmamızın uygun olacağını öngörmemizi sağlayan verilerdir.
İyi bir biyometri, korneanın topografik özellikleri, lens asferisitesi, alfa ve kappa açıları, pupilla çapı ve seçilecek lensin bu bulgulara uygun özelliklerinin olması gerekir. Kullandığımız lens teknolojilerinin optik özelliklerini bilmeli ve ne şekilde optimize edileceği konusundaki düşüncelerimizi olgunlaştırmalıyız.
Göz içi lenslerin hastanın hangi göz anatomik özellikleriyle özdeşleştiği konusunda da fikir sahibi olmak şarttır. Bu nedenle hastamızın göz özelliklerini ve kişisel özelliklerini çok doğru saptıyor olmamız lazım, sadece teknolojiyi bilmek yetmeyebilir. Hastalarımızın bu premium lensler için ödedikleri her fazla kuruşun ilave bir beklenti çıtası oluşturduğunu da aklımızın bir köşesine yazmakta fayda olduğunu düşünüyorum.
Üçüncü adım, lensleri hastalara uyguladığımızda muhtemel sorunların neler olabileceği, bu sorunlarla ilgili nasıl mücadele edileceği konularında da genel bilgi ve görgümüzün tam olmasıdır. Planlama yapsak dahi muhtemel olumsuz sonuçlar için gerekli tedbirleri almış olmamız gerekir.
Dördüncü nesil formüller, çok geniş bir skalada premium lenslerin diyoptrisini yani defokus özelliklerini tanımlamak için yeterlidir. Yapılan çalışmalarda koşullar ne olursa olsun aksiyel uzunluk ölçümlemesinin, ön kamara derinliğinin, lens kalınlığının, merkezi kornea kalınlığının veya white to white ölçüsünün ve çok daha önemlisi pupillametrenin çok detaylı biliniyor olmasını gerektiren özel lenslerdir bunlar. Uygulayacağımız bu formüllerin başarısı için de mükemmel bir keratometri olmazsa olmazdır.
Literatürde tüm formüller içerisinde Barrett Universal formülünün sonuçları açısından daha güvenilebilir olduğu belirtiliyor. Yine literatürde bu cerrahilerde “-0,75/+0,75” aralığında astigmatizmanın sonuçları çok etkilemeyeceği” gibi yaygın bir düşünce olmasına karşın bizim kişisel pratiğimizde, “bu değerin yüksek olduğu, hedeflediğimiz astigmat değerinin ∓ 0,50 olması gerektiği” konusunda bir kanaatimiz var, bunu özellikle belirtmek isterim.
Hayashi K, et al. J Cataract Refract Surg. 2010; 36:1323-29.
VEKTÖR ANALİZİNDEKİ EN DÜŞÜK ASTİGMAT DEĞERİ Mİ, ORTAYA ÇIKACAK ASTİGMAT AKSI MI DİKKATE ALMALI?
Premium lensleri takarken vektör analizi yapıyoruz. Vektör analizi yaptığımızda kullanacağımız lenslerin astigmatizma düzeltme ve lensin konulacağı aks değerleriyle ilgili bir veri çıkıyor. Bu noktada, çok dikkatli olmamız gerekiyor çünkü genellikle residuel en düşük astigmat değerini görerek karar veriyoruz, Halbuki ortada çok önemli başka bir husus daha var, astigmat aksını nasıl düzelttiğine de odaklanmak lazım. Eğer yapılacak düzeltme hastanın alıştığı astigmat aksıyla uyumluysa kalabilir ama daha önceki astigmat aksıyla uyumlu değilse o zaman kurala uygun residuel astigmat kalacak biçimde uygun diyoptrideki astigmat düzeltici lensi tercih etmek gerekir. Bunları tercih etmediğinizde hastanın görüntü kalitesini nasıl etkileyeceğini, yeni durumu nasıl karşılanabileceğini öngörmek gerekiyor.
Ameliyat sırasında lensi olabildiğince doğru aksa yerleştirmek şart ama işaretlenen aksa yerleştirmek her zaman mümkün olamayabiliyor. Bu durumda lensi korneaya konan işaretlere paralel yerleştirmek gerekir.
PUPİL Mİ? İRİS BARYCENTER Mi?
Alfa ve kappa açısını ölçemiyorsak kullandığımız Zeiss optik biyometri cihazlarında x ve y değerlerinin toplamının, 600 mikron kadar bir değer içinde kalmasının uygun ve gerekli olacağı yönünde görüşler var. Lenstar kullandığımızda bu pupil barycenter ve iris barycenter değerleri ile bağlantılı bir karar oluşturmak gerekiyor. Bunun da genelde toplam 600 mikrondan daha fazla olmaması gerekiyor. Genellikle pupil barycenter ameliyattan sonra bazı optik nedenlerle özelliğini kaybedebilir, daha çok dikkate almamız gereken iris barycenter değeridir, bu da alfa açısına tekabül eder. Alfa açısına tekabül eden değerler, yapacağımız ameliyat için daha da belirleyici bir sonuç çıkarır. Bunlara dikkat ediyoruz çünkü lensin ortasındaki optik alanın yarı değerinin, bulduğumuz Alfa açısının değerinden daha düşük olması gerekir, daha yüksek olduğunda lensin mükemmel santralize edilemediği durumlarda görsel sorunlara yol açar.
Her ne kadar bazı lensler pupilladan bağımsız olsa da pupilla boyutu özellikle fotopik koşullarda 3,5 milimetre, mezopik koşullarda da 5 milimetreden büyük pupillalar sadece defokus sorunu çıkarmaz aynı zamanda aberasyonları daha güçlü bir hâle getirir. O nedenle bu merkezi bölge ile örtüşen alfa ve kappa açılarının belirlenmesi çok değerli bir yaklaşım olabilir.
LENS SEÇİMİNDE OKÜLER YÜZEYİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Premium lenslerin seçimi sırasındaki stratejilerimiz arasında oküler yüzey problemlerinin değerlendirilmesi ve çözümü de çok önemlidir. Özellikle gözyaşı osmolaritesi çok değerli bir bilgidir. Gözyaşı osmolaritesi yüksek olan olgularda yaptığınız ölçümlerin büyük bir oranda yanlış olabileceği konusunda peşin bir hükmünüzün olmasında fayda var. Ayrıca ölçtüğümüz cihazların korneanın ön ve arka yüzeyiyle ilgili bilgileri bize ne kadar doğru verdiğini bilmek ve bu konuda emin olmak gerekiyor. Bu verileri ölçerken bas pozisyonu sonucu çok etkilemektedir. Düzensiz astigmatizması olan bir gözde multifokal göz içi lensleri için bir kontrendikasyondan bahsetmek doğru olabilir.
Korneanın yüksek sıralı aberasyonları için verilen normal ve anormal değerler, genellikle 0.35 mikron seviyesinde ve altında kalmak zorunda. Bu aberasyonlarda, genellikle 3 ve 4. sıradaki aberasyonlar, bu cerrahinin sonuçlarına en çok etki eden faktörlerdir. Kullandığımız kornea topografi cihazlarında bunlarla ilgili kapsamlı bilgiler var. Tüm bu bilgileri özümseyerek olgularımızın seçimi konusunda doğru bir alternatif yaratmak çok akılcı olabilir. Yüksek sıralı aberasyonlar düzeltilmezse hastalarımız çok olumsuz yakınmalarla karşımıza çıkabilir.
PUPİL ANOMALİLERİ PREMİUM LENS TERCİHİ İÇİN SAKINCALIDIR
Pupil çapı arttıkça optik aberasyon değerleri de artmaktadır. Pupil çapı büyüdükçe görüntü kalitesi de bozulur. Pupilladaki anomaliler çok önemli ve dikkate alınması gereken unsurdur. Eğer bir pupilla anomalisi varsa premium lensleri düşünmek sakıncalıdır. Bunun için ameliyat öncesinde pupil şekli ve boyutu fotopik ve mezopik koşullarda mutlaka değerlendirilip hasta ile ilgili karar verilmelidir.
Asferisite, üzerinde çok durulması gereken bir konudur. Asferisite, çoğunlukla göz ardı ettiğimiz, cerrahinin başarısı için çok önemli kriterlerden biridir.
Sferik sapmaların da dikkate alınması gerekir. Ne kadar çok sferik sapma olursa haleleri hem şiddeti açısından hem de miktar açısından daha fazla görürüz. İnsan korneasında, ortalama 19 yaşındaki bir gençte, +0,1 mikronluk bir residuel sferik aberasyon vardır. Bu, normal insanın lensiyle korneasının aberasyon değerlerinin cebirsel toplamı ile çıkan bir değerdir. Bu artı değer, o insanın hem daha derinlikli görmesine hem de kontrastı daha iyi algılamasına imkân verir. Kontrast görme keskinliği genellikle premium lenslerle, fotopik koşullarda çok büyük olumsuz farkındalık göstermeyebilir ama mezopik koşullarda, kontrast değerlerde çok ciddi bir farklılaşma ortaya çıkar. İnsanların asferiste özellikleri toksik değerlerde olabilir, çok ideal değerlerde olabilir ya da ikisinin arasında olabilir ancak bunlarla kontrast duyarlılık ve derinlikle bağlantılı olarak olumlu veya olumsuz yönde değişebilen bir korelasyon vardır. Bu korelasyonu göz ardı etiğinizde hastanın çok net görme kapasitesini azaltma olasılığı yanında hastamızda derinlik hissi yok olabilir.
Derinlik hissi de net görme kadar değerli bir görüş parametresidir. İnsanların değişen kornea asferisitesi özelliklerini kompanse etmek için çeşitli lensler üretiliyor; 0 sferik
aberasyonludan -0,27 sferik aberasyon değerlerine sahip farklı değerlerde lensler var. Bu lensler, korneadaki pozitif asferik değerini kompanse edebilmek için üretiliyor. Hastamıza çok nitelikli bir görme kapasitesi kazandırmak istiyorsak ortalama 0.1 mikron rezidüel bir
asferiste kalacak biçimde bir ameliyat yapmalıyız. Örneğin korneasında asferiste değeri 0,35 mikron olan bir hastaya -0,27 asferiste özelliği olan bir lens takarsak ortaya çıkacak sonuç tatmin edici olabilir. Korneasındaki asferistesi +0.20 mikron olan bir başka hastaya, -0,27 negatif asferistesi olan bir lens uygularsak bu hastada ciddi bir derinlik hissi kaybıyla karşı karşıya kalabileceğimizi aklımızda tutmak gerekiyor.
ASFERİSTE SAPMALARINDA LENS SEÇİMİ
Yapılan refraktif cerrahilerden sonra örneğin hipermetropik cerrahi yapılanlarda korneanın asferistesinin negatif yöne kaydığını, miyopik refraktif cerrahi yapılanlarda kornea asferistesinin daha pozitif sonuçlara kaydığını biliyoruz. Bu durumlarda ortaya çıkacak sonuçları kompanse etmek için mutlaka dikkatli bir şekilde lens seçimi yapmak doğru olacaktır. Örneğin miyopik refraktif cerrahi geçirmiş kişilerde kullanacağımız lensler, her ne kadar tam korneal asferisteyi kompanse etmese de göreceli olarak toksit noktadan uzaklaştıracak bir veri ortaya çıkaracak lens tercihi yapılmalıdır. Hipermetropik cerrahi
geçirmişlerde ise gelişen yüksek negatif korneal asferisiteyi negatif yönde artıracak bir lens tercihi yapılmamalıdır.
Merkezileme de bu grup lensler için çok önemlidir. Merkezleme için her ne kadar çok ileri teknolojiler mevcut olsa da yaygın olarak kullanılmamaktadır, bu lenslerin santralize edilmesinde purkinje 1 ve 4. görüntülerin kullanılmasına dikkat edilmelidir. Hastanın gün içinde ne kadar süre okuma gözlüğü kullandığı ve tercih edilen okuma mesafesinin ne olduğu da dikkat edilmesi gereken başka önemli noktalardır. Multifokal, EDOF’lar ile farklı kontrast duyarlılıkları ve ortaya çıkan farklı halo ve glare değerleri de hesaba katılmalıdır. Bu hasta beklentileriyle paralel düşünmemiz gereken bir başlıktır.
Görme testleri çok iyi olmasına rağmen hasta, görme kalitesinin çok iyi olmadığından bahsedebilir. Bu gibi durumlarda kullanılan lenslerin kromatik aberasyon değerlerinin
dikkate alınıp alınmadığına bakmak lazım. Temel kural olarak bir lensin kırma indeksi ne kadar yüksekse aberasyonlar o kadar fazla olur. Lensin yer değiştirmesi halinde, özellikle lensin diyoptrisiyle bağlı olarak oluşan sonuçlar üzüntü verici olabilir. Yüksek diyoptrilerde yakınma daha şiddetli olur.
Makula dejenerasyonu, glokom, retina dekolmanı öyküsü, üveit, ambliyopisi olan insanlarda, bizim pratiğimizde presbiyopi düzeltici lenslere yer yoktur.
ÖZEL DURUMLARDA PRESBİYOPİK LENSLER
Hafif ve orta derecede glokomu olan ve bu glokomu kontrol edebiliyor olma ön koşuluyla progressive özellik göstermeyen hastalarda presbiyopi lensleri kontrast özellikleri dikkate
alınarak takılabilir. Hasta daha önce çok santralize bir refraktif cerrahisi geçirmişse, bu
refraktif cerrahisi sonucunda gelişen diğer aberasyonlar da yoksa presbiyopi göz içi lensleri düşünülebilir ama bu olgularda öncelikli bir tercih, odak derinliği artırılmış lenslerdir.
KAPSÜL GERME HALKASI KULLANIMI
Hastalarınızın white to white değeri, 12 milimetreden büyükse bu gözlerde uygulayacağınız torik, multifokal lenslerin desantralize olma veya rotasyon olasılığı yüksektir. Bu lensler
için kapsül volümünü azaltan bir yaklaşım sergilemek kaçınılmazdır. Hasta bize geldi, memnun değil. Ne yapacağız? Hemen kontrast duyarlılık testi yapmak uygun olur. Her ne kadar hastalarımız Snellen testinde iyi görse de fakik fenomenler hastalarımızı çok üzen bir faktör olarak karşınızda durabilir ve özellikle akşam saatlerinin, o hasta için kâbus olabileceği düşünülmelidir. Ortaya çıkan şikâyetleri de doğru görmek gerekiyor. Parlama
şikâyetlerinin implantasyondan ne kadar süre sonra geliştiğine bakılarak YAG lazer yapıp yapmayacağımızı değerlendirmemiz gerekiyor. Göz içi merceği ile pupilla toleranslarına bakmak gerekiyor. Her ne kadar literatürde yer değiştirmeler için pupillaya YAG lazer önerilse de bunun diğer sferik aberasyonları artırdığına yönelik kanaat sahibiyim.
NÖROPLASTİSİTE
Ameliyat öncesi ve sonrasını çok iyi değerlendirmek gerekiyor. Nöroplastisite, beynin çevresel değişikliğe yanıt olarak işlevini, yapısını yeniden düzenleme yeteneği olarak tanımladığımız bir kavram. Nöroplastisiteyi fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleri ile de inceleyebiliriz. Bununla ilgili çok önemli veriler var.
Bir hastamıza fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme yaptık ve lens değişimiyle ameliyat sonrasında ne kadar rahatladığını bu görüntüleme yöntemi ile referans alarak gördük.
Cerrah olarak hastamızda özelleştirilmiş bir şekilde kullanabilmemiz için sahip olduğumuz tüm lens seçeneklerini biliyor olmamız lazım. Hastamızın kim olduğuna ne yaptığına dayalı bir yaklaşıma ihtiyacımız olduğu gibi birinci gözün ikinci gözden biraz daha farklı bir senaryoya sahip olabileceği konusunda da dağarcığımızı hep sıcak tutmak gerekiyor.
Bu konuda söyleyecek çok fazla başlık var ve öne çıkanlardan size bir demet yapıp sunmak istedim.
