Prof. Dr. İzzet Can’a speküler mikroskop’un (SM) kullanımının önemine ilişkin sorular yönelttik. Prof. Dr. Can, SM kullanımına yönelik olarak meslektaşlarına; “özellikle yaşı 70’in üzerinde olan, merkezi kornea pakimetresi normal değerlerden yüksekte bulunan, biyomikroskopik muayenede kornea guttata gösteren, keratit, glokom, uveit, travma, geçirilmiş göz içi cerrahisi öyküleri olan hastalarda SM yapmadan katarakt cerrahisine girişmemelerini öneririm” şeklinde tavsiyede bulundu.
Endotel hücrelerinin önemi nedir ve neden takip edilmelidir?
Kornea’nın iç yüzeyini kaplayan endotel hücreleri, iki temel işlev görürler; bariyer ve pompa. Çok özetle ön kamaradan kornea stroması yönünde olan göz içi basıncının indüklediği sıvı akımını bloke ederler ve ayrıca stromaya geçmiş bulunan sıvıyı da metabolik pompa etkisi ile ön kamaraya tekrar geri gönderirler. Bilindiği gibi korneanın şeffaflığını belirleyen ana unsurlardan biri %78 su içeriğidir. Bu artarsa kornea ödemlenir ve bulanır. Doğumda sayıca 350.000 – 500.000 olan endotel hücreleri 3500/mm2 civarında bir yoğunluk gösterirler. Bu yoğunluk, yaşla azalır ve 80’li yaşlarda 1500-2300/mm2 civarına ulaşır. Ancak bazı durumlarda yaşlanma sürecine ilave endotel hücresi kayıpları da olur ki bunlar korneayı ameliyat sonrası kronik ödem gelişmesine yatkın hale getirirler. Hastaların kornea guttatalarının olması, keratit, glokom, travma ve göz içi cerrahisi geçirmiş olmaları endotel
kayıplarını hızlandıran yaşlanmaya ilave etkenlerdir.
KORNEA ÖDEMİ RİSKİNİ AZALTIN!
Katarakt cerrahisi öncesinde endotel hücre ölçümünün sonuca katkısı nasıl olmaktadır?
Katarakt cerrahisi öncesinde, bu hücrelerin sayısını ve kalitesini araştırmak, alacağınız önlemlerle duyarlı kornealarda ameliyatın hiç istenmeyen komplikasyonlarından biri olan
kronik kornea ödemini önlemek konusunda hayat kurtarıcı olacaktır. Bu tür riskli bir olgu ile karşılaşıldığında, kornea endotelini en yüksek oranda koruyan viskoelastiklerin kullanılması, ameliyatın yavaş çekim fako da denen düşük parametrelerle yapılması, daha az sıvı akımı ve türbülans yaratılarak gerçekleştirilmesi ve küçük kesi kullanılması gibi önlemler alınması ameliyat sonrası kornea ödemi riskini azaltacaktır.
Ameliyat öncesi ve sonrasında endotel hücre ölçümünde ideal hücre oranları sizce nedir?
Bu noktada bazı absolu rakamlar, kritik eşikler bildirilmişse de 800/mm2 hücre yoğunluğuna rağmen sorunsuz katarakt cerrahisi geçiren olgularımız olduğunu söylemek isterim. Bu ameliyatların sorunsuz sonuçlanmasından sayıdaki azlığa karşın işlevsel kalitelerinin yüksek olduğu sonucunu çıkarabiliriz. Yine de bu tür istisnai durumları bir kenara bırakıp öncelikle genel kabullere bakmak gerekir. Şahsen ameliyat öncesinde en az 1200/mm2 hücre yoğunluğu arzuladığım bir şey olmakla birlikte, kabul edilen riskli bölümün 1500/mm2
ile başladığını da hatırlamalıyız. Bu tür olgularda hızla speküler mikroskopide (SM) işlev bildiren parametrelere bakmak, olgunun risk derecesi hakkında bir yoruma varmak gerekir.
Kronik kornea ödemi için kesin kritik eşiğin hücre yoğunluğu bakımından 400-600/mm2 olduğunu bilmekteyiz. Bu noktanın altında kornea ödemi kaçınılmazdır.
ENDOTEL HÜCRE ANALİZİ
Speküler mikroskopi ile gerçekleşen endotel hücre analizi hakkında bilgi verir misiniz?
Yukarıda normal ve anormal değerleri verilmiş olan, endotel hücre yoğunluğu, speküler mikroskopi’de ilk bakılan parametredir. Ayrıca dikkat edilmesi gereken patolojiye işaret
eden ikinci bir özellik; iki göz arasında 280/mm2’den fazla fark olmasıdır. Normal endotel hücre tabakasında hücreler bir mozaik düzeninde izlenirler ve büyük çoğunlukla hegzagonal, yani altı kenarlıdırlar. Hegzagonal hücre oranı normalde %70- %80 ve üzerindedir ve en az %60 olması gerekir. Oluşan hücre kayıplarından doğan boşlukları komşuluk halindeki hücreler
kapatırlarken, şekil ve büyüklük değişiklikleri göstermeye başlarlar. Hücre ebatlarındaki değişikliklerle uniform karakterin kaybedilmesine “polimegatizm” denir. Polimegatizm varyasyon katsayısı (coefficient of variation=CV) ile ölçülür. CV, normal korneada 0.22-0.31 (~0.27-0.28) arasındadır. 0.32-0.40 arası yüksek, 0.40’ın üzerindeki rakamlar ise anormal kabul edilirler. Pleomorfizim ise hücre şekil değişikliklerindeki tek biçimliliğin kaybolması demektir. Yani bir başka deyişle hegzagonal hücre oranının azalmasıdır. Bu oranın normalinin %70-80 ve üzeri olduğundan bahsetmiştik, %50’nin altında olması ise anlamlı pleomorfizm olduğuna işaret eder. Analiz yaparken morfolojik değerlendirme de önemlidir. Endotel tabakasındaki anormal kollagen birikimleri olan “kornea guttata” nodüler görünümler gösterir. Bunların varlığı, genişlikleri, sıklıkları ve birleşim gösteriyor olmaları da önemle not edilmesi ve derecelendirilmesi gereken patolojik unsurlardır. Kornea guttata, 40 yaş üzerinde popülasyonda %70 rastlanılan bir endotelyopatidir. SM’da karanlık alanlar olarak izlenirler; çünkü yansıma yapmazlar. Kornea guttata derecelemesini aşağıdaki tablodan yararlanarak yapmak ve analiz değerlendirmemize kaydetmek mümkündür.
AMELİYATA HAZIRLIK
Speküler Mikroskop’un ameliyat hazırlığındaki payı ne olmalıdır?
Bilindiği gibi katarakt cerrahisi artık basitçe bulanmış lensin cerrahi yolla değiştirilmesinden ibaret değil. Bugün katarakt cerrahisi ile daha çok refraksiyon cerrahisi yapmış oluyoruz. Bu
da daha fazla ameliyat öncesi hazırlık ve bu zamanın hastaya ayrılması anlamına geliyor. Eskiden yapmadığınız birçok ilave tetkiki ameliyat öncesinde yapıp sonucu öngörülür hale
getirmek istiyoruz. Ben hastanın geleneksel muayenesine ve göz içi lens gücü hesaplama tetkiklerine ilaveten muhakkak, kornea topografisi, maküler OCT ve speküler mikroskopi’yi
rutinde yapıyorum. Speküler mikroskopi yaptığımda nerdeyse %10’dan fazla hastada korneal riskleri olan olgularla karşılaşıyorum. Bu zannettiğimizin oldukça üstünde bir oran. Böylece hem kendim ameliyat planlamasında önlem alıyorum hem de hastayı ilave riskler konusunda bilgilendiriyorum.
Sizce ülkemiz oftalmolojisinde endotel ölçümleri konusunda yeterince duyarlı mıyız, SM kullanımı ne kadar yaygın?
Kabul etmek gerekir ki SM, konfokal mikroskop ya da ön segment OCT gibi cihazlar hali hazırda rutin hayatımıza girmiş değiller. Pakimetri, ameliyat öncesinde nispeten daha sık kullandığımız bir araç, o da çok yararlı bilgi sağlıyor. Ama kornea kalınlığı bilgisi, işlevsel
değerlendirmede ancak bir tarama testi gibi anlam kazanabilir. İyi yaptığınız bir ameliyat sonrasında kronik kornea ödemi ile karşılaşmanız nerdeyse bir endoftalmi ile karşılaşmak kadar can sıkıcı bir durum. Ben Türkiye’de meslektaşlarımızın endüstrinin imkânlarını kullanma konusunda çok istekli ve bilinçli olduklarını düşünüyorum. Bizleri bağlayan çoğunlukla ekonomik sorunlar ve giderek ticarileşen sağlık politikaları.
CİHAZ KARŞILAŞTIRMASI
TOMEY speküler mikroskobun kullanım özellikleri bakımından benzerlerinden farklılıkları nelerdir?
Tomey SM, önemli derecede deneyime sahip olduğum bir cihaz. Geçmişteki cihazları bilenler bilir, görüntü sağlamak gerçekten bir beceri idi. Bilindiği gibi SM, endotelden yansıyan ışığın yakalanmasına dayanır ama yine iyi bilinir ki endotelden ışığın sadece %0.002’si yansır. Bunu manuel olarak elde etmek hiç de kolay değildir. Tomey EM-3000, non-kontakt bir cihaz,
ekranı dokunmatik, gözü karşınıza alıp sadece ekranın ortasına dokunmanızla kendini endotele odaklıyor, ekranda endotel mozayiğini görüyorsunuz, kalitatif değerlendirmenizi yaptıktan sonra analiz butonuna bastığınızda yukarıda bahsettiğimiz tüm kantitatif analiz sonuçları birkaç saniye içinde karşınızda oluyor. Endotel hücre yoğunluğu (ECD) (hücre/mm2), ortalama hücre alanı (μm2/hücre), varyasyon katsayısı (polimegatizm)
= (CV) = hücre alanı standart sapması/ortalama hücre alanı), pleomorfizm: hegzagonal (altı kenarlı) hücre sayısı, altıdan az veya çok kenarlı hücre sayısı, altıgen hücre yüzdesi gibi
değerleri elde ediyorsunuz. Cihazın bir başka özelliği, sadece kornea merkezinden değil, periferde 6 ayrı bölgeden de ölçüm yapması, bunlara bakarak riskli olgularınızda en az
duyarlı kornea bölgesini bulup ana cerrahi kesinizi oradan gerçekleştirmeniz de mümkün
olabilmekte.
Ophthalmology Life 2017 25. Sayı
